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La Sisalril propone ajustar el per cápita en salud según la edad y sexo del paciente para lograr una distribución más justa y eficiente del gasto sanitario
Así lo explica el titular de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Miguel Ceara Hatton, al hablar sobre la propuesta de «per cápita diferenciado por riesgo» que la entidad ha presentado al Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).
De acuerdo con el economista, el pago del per cápita seguiría igual, así como el pago de los afiliados por sus dependientes (1,683.22 pesos).
La Sisaril plantea una distribución por grupos etarios y por sexo, basada en cuánto consume realmente cada grupo poblacional.
«Una persona de uno a cinco años no gasta los 1,683.22 mensualmente, en promedio, es 954.31 pesos mensuales y si es hombre, 1,151.32 (pesos)», ejemplificó.
Estas cifras se van modificando a lo largo del curso de vida de las personas, bajando a 469 y 515 pesos en las edades de 12 a 14, pero aumentando a 1,620 en el caso de las mujeres entre 19 y 29 años, cuando se encuentran ya en una fase reproductiva.
«Eso significa que yo si yo tengo un presupuesto de 1,683.22 por cápita, en realidad, una persona que está por debajo de 19 años, el valor de lo promedio de lo que consume es 636 pesos al mes. En la medida que tú eres adulto mayor, de 50 años o más, se consume 2,900 (pesos) si eres mujer y 2,136 si eres hombre. Entonces, ¿qué ocurrió?, que se creó una distorsión en el mercado», comentó.
«La diferencia es una ganancia, pero es una ganancia fruto de la distorsión del mercado. La meta es corregir esa distorsión. Tu beneficio es resultado de una distorsión. Lo que tiene que garantizar la Seguridad Social es que todo el mundo tenga acceso», agregó refiriéndose a las Administradoras de Riesgos de Salud, (ARS).
En el caso de los adultos mayores de 65 años, las mujeres consumen la cápita de 1,683.22 pesos unas 3.10 veces y 3.29 veces los hombres. Estos gastos suelen ser en medicamentos, hospitalización y procedimientos.
Carolina Cáceres, directora de Régimen Subsidiado y sus planes, recordó que, al inicio del Sistema de Seguridad Social, los reglamentos planteaban que la estructura de la población estuviera acorde con los grupos etarios dentro de cada ARS, para que todas participaran de manera igualitaria.
«Eso fue lo esperado y por eso se calculó un per cápita único, sin embargo, a medida que fue avanzando el tiempo, hubo una selección muy específica y algunas de esas ARS nunca cumplieron con esos porcentajes», reconoció.
Esto, a pesar de que en la Ley 87-01 sobre Seguridad Social establece en el artículo 169 que debería haber per cápita diferenciada por riesgo.
Ceara y Cáceres citaron algunas ARS con distribución inequitativa: ARS Semma, donde su población base son mujeres envejecidas, convirtiéndola en la ARS de mayor siniestralidad. Otra es la del Colegio Médico (ARS CMD) y el Seguro Nacional de Salud (Senasa), por tener la cuota de afiliados más alta del mercado.
«La propuesta va a ir al Consejo. El CNSS la va a analizar y tomará su decisión. La cápita sigue siendo igual, la distribución interna (de la ARS) es la que tiene que ajustarse a esta situación. Lo que hace ahora es que lo distribuye de una manera tal que le queda un beneficio muy grande, porque tiene una población de muy baja siniestralidad», enfatizó Ceara.
«Es equilibrar, es un problema de justicia y corregir una distorsión, (generar) estabilidad financiera para el sistema. El catálogo de prestaciones se mantiene igual», reiteró.
Derecho a la salud
El funcionario recordó que la salud es un derecho ciudadano establecido en la Constitución de la República.
- «Es la tensión permanente entre un derecho y una mercancía. Yo puedo llegar a una situación de equilibrio ahora, pero mañana hay nuevas enfermedades, epidemias, procedimientos o nuevas medicinas que cambian las reglas, es un equilibrio dinámico», destacóPara el superintendente, el tema de la atención primaria es una prioridad, así como la prevención y la promoción de la salud. A su juicio, ir directo al especialista sin pasar por el primer nivel es un error que comete la población.
«Es una forma de eficientizar el gasto de salud y de mejorar la atención, la calidad de vida de la gente. Hay que realmente generar un compromiso alrededor de esto, más allá del discurso, creo que es la puerta de entrada», opinó.
Ceara Hatton indicó que junto al Servicio Nacional de Salud (SNS) y Senasa se está haciendo el esfuerzo de concientizar a los pacientes, a pesar de esas acciones, «falta todavía una articulación nacional de esos esfuerzos».
Gasto de bolsillo
El titular de la Sisalril definió al gasto de bolsillo como uno de los grandes desafíos persistentes, al punto que, en el año 2022, la Encuesta de Salud (ENSA), determinó que el 25 % de los ingresos de un hogar se destinaban a gastos de salud, y de este porcentaje, el 55.3 % para la compra de medicamentos.
Asimismo, aboga por cambios y ajustes en la Ley 87-01 de Seguridad Social.
«Cuando se implementó no teníamos conocimientos, ya hemos aprendido más», aseguró.
Denuncias en aprobación de medicinas y tratamientos
Si los pacientes no denuncian, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) no se entera ni puede responder a las frecuentes quejas sobre dificultades en las aprobaciones de cobertura de tratamientos y medicamentos.
La institución se enteró el miércoles por un paciente de que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) estarían exigiendo fotografías de heridas y partes afectadas del cuerpo de los pacientes para poder autorizar, reveló Carolina Cáceres, directora de Aseguramiento en Salud para el Régimen Subsidiado de la Sisalril.
Sin embargo, todavía no les llegan casos sobre la tardanza de hasta varias semanas que han reportado algunos médicos.
«Hay una práctica que la hemos recibido recientemente de fotos sobre heridas, sobre lesiones específicas. La Sisalril no se ha pronunciado todavía y no lo ha investigado con las ARS… Sobre una tardanza, que no sea de medicamentos, nosotros no la tenemos formalizada hasta la fecha», informó.
Preliminarmente, advirtió que «cualquier violación a la intimidad de las personas debe ser detenida» y prometió que tomarían las acciones correctivas de lugar.
Investigaron el caso que les llegó y descubrieron que se trataba de una aseguradora, que entra en la competencia de la Superintendencia de Seguros, pero decidieron ampliar la pesquisa a las ARS, todavía inconclusa.
«Debido a todas estas reclamaciones y a todas estas confusiones sobre fotografías, también estamos investigando todas estas anomalías que se están denunciando. No te puedo decir que son reales, porque estamos en un proceso de investigación», puntualizó.
La Sisalril sí tiene conocimiento de que muchos afiliados al Seguro Nacional de Salud (Senasa) están teniendo que comprar sus medicamentos por sí mismos ante la lentitud y tardanza de horas que se toma la aprobación en farmacias.
Cáceres aseguró que estas personas tienen derecho solicitar un reembolso, «siempre y cuando se compruebe que hubo una dilación».
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